ROZMOWA » O tym, czym naprawdę zajmuje się laryngolog i z jakimi problemami pacjenci najczęściej zgłaszają się do gabinetu, mówi lek.med. Arkadiusz Macha, specjalista otorynolaryngologii z Kliniki Nova.
– Laryngolog kojarzy się przede wszystkim z leczeniem bólu ucha, zaglądaniem do nosa i usuwaniem migdałków. Czy rzeczywiście na tym kończy się zakres tej specjalizacji?
– Zdecydowanie nie. Laryngolog zajmuje się diagnostyką i leczeniem chorób uszu, nosa, zatok, gardła oraz krtani, ale także schorzeń dotyczących szyi. Warto również pamiętać, że laryngologia jest specjalizacją zabiegową. Laryngolodzy wykonują operacje w obrębie tych okolic, a także diagnozują i leczą zarówno stosunkowo łagodne dolegliwości, jak i poważne choroby, w tym nowotwory. Część lekarzy koncentruje się przede wszystkim na leczeniu zachowawczym i pracy ambulatoryjnej, natomiast w oddziałach szpitalnych duże znaczenie ma chirurgiczna część naszej specjalizacji.
– Z jakimi dolegliwościami najczęściej zgłaszają się dorośli pacjenci?
– Bardzo często są to problemy z drożnością górnych dróg oddechowych, nawracające anginy, niedrożność nosa albo zaburzenia oddychania podczas snu. Do często wykonywanych zabiegów należą między innymi operacje migdałków oraz korekcja skrzywionej przegrody nosowej. Laryngolodzy uczestniczą również w diagnostyce i leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. W zależności od przyczyny i stopnia zaawansowania choroby leczenie może być zachowawcze lub operacyjne.
– Na czym polega zachowawcze leczenie bezdechu sennego?
– Jedną z najczęściej stosowanych metod jest terapia CPAP. Pacjent śpi w specjalnej masce połączonej z urządzeniem, które utrzymuje dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Dzięki temu tkanki miękkie nie zapadają się podczas snu i nie blokują przepływu powietrza. W niektórych przypadkach leczenie operacyjne jest pierwszym etapem terapii i ma poprawić drożność dróg oddechowych, ułatwiając późniejsze korzystanie z aparatu CPAP. Zdarza się więc, że obie metody są ze sobą łączone.
– Czy chrapanie zawsze oznacza bezdech senny?
– Nie. Chrapanie może sugerować występowanie bezdechu, ale samo w sobie nie jest jeszcze równoznaczne z chorobą. Łagodna postać bezdechu może przez długi czas pozostawać niezauważona. Pacjent często nie zdaje sobie sprawy, że podczas snu dochodzi u niego do przerw w oddychaniu. Przy bardziej zaawansowanej chorobie pojawiają się objawy odczuwalne w ciągu dnia takie jak przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji, senność oraz zasypianie w sprzyjających, a niekiedy także bardzo niebezpiecznych sytuacjach. Pacjent może przysypiać przed telewizorem, po posiłku, podczas postoju na światłach albo w trakcie monotonnych czynności. Do wstępnej oceny senności wykorzystuje się między innymi skalę Epworth. Jeżeli wynik oraz zgłaszane objawy wskazują na możliwość występowania bezdechu, pacjent powinien zostać skierowany na odpowiednie badanie snu, takie jak polisomnografię albo jej uproszczoną wersję, czyli poligrafię.
– Dlaczego bezdech senny jest niebezpieczny?
– O bezdechu mówimy wtedy, gdy podczas snu dochodzi do przerwy w oddychaniu trwającej co najmniej 10 sekund. Takim epizodom może towarzyszyć spadek saturacji, czyli poziomu natlenienia krwi. Powtarzające się niedotlenienie wpływa na pracę całego organizmu, w szczególności mózgu, serca i nerek. Nieleczony bezdech senny wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem rozwoju między innymi nadciśnienia tętniczego, chorób układu sercowo-naczyniowego oraz zaburzeń metabolicznych.
– Kogo najczęściej dotyczy bezdech?
– Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Chrapanie współistniejące z bezdechem często pojawia się u osób po 50. roku życia. Jednym z najważniejszych czynników ryzyka jest otyłość. Znaczenie mają jednak również uwarunkowania anatomiczne, takie jak skrzywienie przegrody nosa, polipy, przerost migdałków czy wiotkie, opadające podniebienie. Wszystkie te przeszkody mogą ograniczać przepływ powietrza i sprzyjać zapadaniu się dróg oddechowych podczas snu.
– Czy bezdech senny występuje także u dzieci?
– Tak. U dzieci częstą przyczyną problemu jest przerost migdałka gardłowego, nazywanego potocznie trzecim migdałkiem. Problem najczęściej obserwujemy pomiędzy trzecim a siódmym rokiem życia. Znacznie powiększony migdałek może niemal całkowicie zablokować oddychanie przez nos i powodować epizody bezdechu. Diagnostyka małych dzieci za pomocą polisomnografii lub poligrafii bywa trudniejsza, ponieważ wymaga współpracy pacjenta, a samo badanie może wywoływać lęk. Nie oznacza to jednak, że problem należy bagatelizować.
– Jak rodzice mogą rozpoznać, że dziecko ma problemy z oddychaniem podczas snu?
– Najczęściej to właśnie rodzice jako pierwsi zauważają niepokojące objawy. Dziecko może głośno chrapać, oddychać przez usta, niespokojnie spać albo przestawać oddychać na kilka czy kilkanaście sekund. Zdarza się, że rodzice budzą je w nocy, ponieważ przerwa w oddychaniu wygląda bardzo niepokojąco. Przerost trzeciego migdałka może również powodować nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, pogorszenie słuchu poprzez gromadzenie się płynu w uszach. U niektórych dzieci zaburzeniom snu towarzyszy moczenie nocne.
– Kiedy podejmuje się decyzję o usunięciu migdałków?
– Problemy z migdałkami nie dotyczą wyłącznie dzieci. Nawracające anginy są częstym wskazaniem do zabiegu także u osób dorosłych. Decyzję podejmuje się na podstawie częstotliwości infekcji, ich przebiegu, dokumentacji medycznej oraz występujących powikłań. Wskazaniem do leczenia operacyjnego mogą być również przebyte ropnie okołomigdałkowe oraz zaburzenia oddychania wynikające z przerostu migdałków. U dzieci nie zawsze trzeba usuwać migdałki w całości. Jeżeli głównym problemem jest ich wielkość i utrudniony przepływ powietrza, można przeprowadzić zabieg polegający na zmniejszeniu masy migdałków. Sam przerost, któremu nie towarzyszą nawracające anginy, bezdechy ani inne wyraźne dolegliwości, nie zawsze jest wskazaniem do całkowitego usunięcia narządu.
– Dlaczego nie należy lekceważyć nawracających angin?
– Szczególne znaczenie mają infekcje paciorkowcowe. Nieleczona albo niewłaściwie leczona angina może prowadzić do poważnych powikłań dotyczących między innymi nerek, stawów i serca. Jeżeli anginy rzeczywiście często nawracają i są potwierdzane przez lekarza, usunięcie migdałków może być metodą pozwalającą zapobiec kolejnym infekcjom. Każdy przypadek powinien być jednak oceniany indywidualnie.
– Niektórzy pacjenci zgłaszają się z powodu białych grudek pojawiających się na migdałkach. Czym one są?
– Najczęściej są to czopy lub kamienie migdałkowe. Powstają w kryptach, czyli naturalnych zagłębieniach migdałków. Migdałek swoją budową może przypominać powierzchnię orzecha włoskiego. U jednej osoby zagłębienia są płytsze, a u innej głębsze. Właśnie dlatego niektórzy mają większą skłonność do gromadzenia się czopów. W ich skład wchodzą między innymi resztki pokarmowe, złuszczony nabłonek oraz bakterie. Zachodzące w nich procesy mogą powodować nieprzyjemny zapach z ust, czyli halitozę.
– Czy czopy migdałkowe są wskazaniem do operacji?
– Z medycznego punktu widzenia same czopy najczęściej nie są bezwzględnym wskazaniem do usunięcia migdałków. Dla części pacjentów problem jest jednak na tyle uciążliwy, zwłaszcza gdy pracują w stałym kontakcie z innymi ludźmi, że rozważają zabieg. Jeżeli jedynym powodem operacji jest nieprzyjemny zapach z ust, decyzja musi być szczególnie dokładnie przemyślana. Należy zestawić spodziewane korzyści z ryzykiem oraz następstwami zabiegu. Wcześniej trzeba również wykluczyć inne możliwe przyczyny halitozy, między innymi problemy stomatologiczne i choroby przewodu pokarmowego.
– Wróćmy do niedrożności nosa. Czy skrzywioną przegrodę można wyleczyć bez operacji?
– Przegroda nosowa jest strukturą chrzęstno-kostną. Jeżeli jej skrzywienie stanowi mechaniczną przeszkodę w oddychaniu, nie można go trwale skorygować za pomocą leków. W takim przypadku rozwiązaniem jest zabieg operacyjny. Trzeba jednak pamiętać, że niedrożność nosa nie zawsze wynika wyłącznie ze skrzywienia przegrody. Ważną rolę odgrywają także małżowiny nosowe. Są to silnie ukrwione struktury, które mogą zwiększać swoją objętość, szczególnie w pozycji leżącej. Dlatego część pacjentów w ciągu dnia oddycha stosunkowo swobodnie, natomiast po położeniu się do łóżka zaczyna odczuwać wyraźną blokadę nosa. Leczenie może być zachowawcze lub chirurgiczne. W pierwszej kolejności stosuje się odpowiednio dobrane preparaty donosowe. Jeżeli nie przynoszą one oczekiwanego efektu, można rozważyć zabieg zmniejszający objętość małżowin, na przykład z wykorzystaniem fal radiowych.
Przyczyną niedrożności nosa może być także przewlekłe zapalenie zatok, występujące z polipami lub bez polipów. W diagnostyce wykorzystuje się między innymi badanie laryngologiczne oraz gdy istnieją wskazania, tomografię komputerową zatok. Dolegliwości mogą mieć również podłoże alergiczne, dlatego część pacjentów wymaga równoległej opieki alergologa.
– Z jakimi problemami dotyczącymi uszu zgłaszają się dzieci?
– U dzieci częstym problemem jest wysiękowe zapalenie ucha środkowego, które może mieć związek z przerostem trzeciego migdałka. Płyn gromadzący się za błoną bębenkową ogranicza prawidłowe przewodzenie dźwięków i powoduje niedosłuch przewodzeniowy. Rodzice mogą zauważyć, że dziecko częściej prosi o powtórzenie wypowiedzi, głośniej ustawia telewizor, nie reaguje na ciche polecenia albo ma problemy z koncentracją. W takiej sytuacji konieczna jest ocena laryngologiczna i badanie słuchu.
– A jakie błędy związane z higieną uszu najczęściej popełniają dorośli?
– Najczęstszym problemem jest używanie patyczków kosmetycznych do czyszczenia przewodów słuchowych. Zamiast usuwać woskowinę, pacjent często wpycha ją głębiej i tworzy twardy korek. Zdarza się również, że w uchu pozostaje fragment waty z patyczka. Po usunięciu korka poprawa słuchu jest zwykle natychmiastowa, co dla pacjenta bywa bardzo spektakularnym efektem. Do higieny uszu lepiej stosować preparaty zmiękczające woskowinę i wspomagające jej naturalne usuwanie. Nie należy wkładać patyczków ani innych przedmiotów do przewodu słuchowego.
– Czy latem pacjentów z problemami usznymi jest więcej?
– W okresie wakacyjnym częściej obserwujemy zapalenia ucha zewnętrznego. Sprzyjają im kąpiele w basenach i innych zbiornikach wodnych oraz długotrwałe pozostawanie wilgoci w przewodzie słuchowym. Wilgotne środowisko ułatwia namnażanie się drobnoustrojów. Po kąpieli należy pozwolić uszom naturalnie wyschnąć i nie próbować osuszać ich poprzez głębokie wkładanie patyczków. Jeżeli pojawia się ból, świąd, wyciek lub pogorszenie słuchu, warto skonsultować się z laryngologiem.
– Jednym z trudniejszych problemów są szumy uszne. Dlaczego ich diagnostyka jest tak skomplikowana?
– Ponieważ ich przyczyna nie zawsze znajduje się bezpośrednio w uchu. Szumy mogą być związane z narządem słuchu, ale również ze zmianami neurologicznymi, chorobami naczyń, nadciśnieniem tętniczym czy problemami w obrębie kręgosłupa szyjnego. Diagnostyka bywa więc interdyscyplinarna. Poza badaniem laryngologicznym i badaniem słuchu, które wykonywane jest na miejscu w Klinice Nova przez specjalistów z firmy Audiofon, konieczna może być konsultacja neurologiczna, ortopedyczna albo naczyniowa. W niektórych przypadkach zleca się także rezonans magnetyczny głowy lub badania naczyń. Duże znaczenie ma charakter szumu, czy występuje w jednym, czy w obu uszach, czy jest stały, pulsujący, nagły, a także czy towarzyszą mu zawroty głowy albo pogorszenie słuchu. Od odpowiedzi na te pytania zależy dalsze postępowanie. Wizyta u laryngologa jest właściwym pierwszym krokiem, ale nie zawsze kończy cały proces diagnostyczny.
Pytał: Leszek Stański
