O diagnozowaniu najmłodszych pacjentów, chorobach cywilizacyjnych, kryzysach psychicznych, szczepieniach oraz roli rodziców w procesie leczenia opowiada dr n. med. Danuta Gmyrek, kierownik Oddziału Klinicznego Pediatrii SP ZOZ w Kędzierzynie-Koźlu.
– Pediatria obejmuje bardzo wymagającą grupę pacjentów. Co odróżnia tę specjalizację od leczenia osób dorosłych?
– Mamy niezwykle szeroką grupę pacjentów, czyli od noworodka po ukształtowanego osiemnastolatka. Tylko w naszej specjalizacji możemy obserwować, jak z maleńkiego dziecka rozwija się dorosły człowiek. Każdy etap życia pacjenta tj. okres noworodkowy, niemowlęcy, wiek małego dziecka, wiek szkolny i dojrzewanie, charakteryzuje się innymi problemami. Pediatra nie zajmuje się wyłącznie dziećmi chorymi. Opiekujemy się także dziećmi zdrowymi. Oceniamy, czy prawidłowo rosną, dojrzewają i rozwijają się. Prowadzimy profilaktykę, wykonujemy bilanse zdrowia i sprawdzamy, czy dziecko osiąga kolejne etapy rozwojowe. Jednocześnie dzieci, podobnie jak dorośli, chorują. Poszczególne grupy wiekowe mają charakterystyczne dla siebie schorzenia, dlatego pediatria jest specjalizacją bardzo szeroką i przekrojową.
– Najmłodsze dzieci nie są jeszcze w stanie powiedzieć, co je boli. Jak w takiej sytuacji dochodzi się do diagnozy?
– W pediatrii zajmujemy się nie tylko dzieckiem, lecz także jego rodzicami lub opiekunami. To oni przebywają z dzieckiem przez całą dobę i jako pierwsi zauważają zmianę zachowania albo niepokojące objawy. Oczywiście badamy dziecko, przeprowadzamy pełne badanie fizykalne, ale bardzo mocno opieramy się również na wywiadzie z rodzicami. Nie każdy potrafi od razu określić, które informacje są najważniejsze. Rolą lekarza jest takie poprowadzenie rozmowy tak, aby uzyskać jak najwięcej danych potrzebnych do postawienia diagnozy. Musimy więc dobrze współpracować zarówno z małym pacjentem, jak i z jego opiekunem. To podwójna rola pediatry.
– Z jakimi schorzeniami najczęściej trafiają do szpitala najmłodsze dzieci?
– W sezonie infekcyjnym dominują zakażenia dróg oddechowych, dróg moczowych oraz przewodu pokarmowego. U małych dzieci występuje również wiele problemów związanych z rozwojem. Jeżeli podejrzewamy chorobę wymagającą bardziej specjalistycznej diagnostyki, po wykonaniu badań dostępnych w naszym szpitalu kierujemy dziecko do lekarzy posiadających węższe specjalizacje, na przykład neurologów, gastroenterologów, czy też endokrynologów. Częstym problemem u najmłodszych pacjentów są także trudności związane z karmieniem. Oczywiście wspieramy karmienie piersią, ale z różnych powodów nie zawsze jest ono możliwe. Już u bardzo małych dzieci mogą pojawiać się alergie i nietolerancje pokarmowe, objawiające się bólem brzucha, niepokojem, czy też problemami z przybieraniem na masie ciała. Także w takich przypadkach kluczowe znaczenie ma dokładnie zebrany wywiad.
– Czy dzieci chorują dziś inaczej niż jeszcze kilkanaście lub kilkadziesiąt lat temu?
– Dzieci chorują właściwie na schorzenia dotyczące wszystkich układów organizmu, włącznie z chorobami nowotworowymi. W ostatnich dziesięciu, czy dwudziestu latach obserwujemy jednak znaczący wzrost liczby chorób cywilizacyjnych, szczególnie wśród starszych dzieci. Na pierwszy plan wysuwają się otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej oraz cukrzyca. Coraz częściej pojawiają się problemy, które dawniej kojarzyliśmy przede wszystkim z osobami dorosłymi.
– Z czego wynika wzrost liczby chorób cywilizacyjnych wśród dzieci?
– Jest to problem wielopłaszczyznowy. Znaczenie ma sposób żywienia i to, co oferuje nam przemysł spożywczy. Zmienił się także styl życia. Dzieci spędzają znacznie więcej czasu w pozycji siedzącej, a dużą część ich codzienności zajmuje świat wirtualny. Zdrowych nawyków żywieniowych trzeba uczyć od najmłodszych lat. W pierwszym roku życia sposób karmienia jest zazwyczaj dokładnie kontrolowany. Dzieci są karmione piersią, mieszankami modyfikowanymi albo jak w przypadku alergii i nietolerancji, odpowiednimi mieszankami eliminacyjnymi. Sytuacja staje się trudniejsza, kiedy dziecko zaczyna uczęszczać do żłobka lub przedszkola. Wiele placówek korzysta z cateringu, a rodzice nie zawsze interesują się dokładnie tym, co dziecko otrzymuje do jedzenia. Często najważniejsze jest dla nich, aby dziecko po prostu było najedzone. Tymczasem zdrowe żywienie nadal nie jest wystarczająco upowszechnione.
– Wspomniała pani o świecie wirtualnym. Jak wpływa on na zdrowie psychiczne dzieci?
– Wzrost liczby problemów psychicznych wśród dzieci jest dramatyczny. Trafiają do nas pacjenci po samookaleczeniach, po spożyciu alkoholu lub substancji psychoaktywnych, a także po próbach samobójczych. Jeżeli dziecko znajduje się w stanie zagrożenia życia, najpierw trafia na szpitalny oddział ratunkowy, a następnie na nasz oddział. Musimy ustabilizować jego stan somatyczny i metaboliczny. Współpracujemy z psychologami oraz psychiatrami. W wielu przypadkach konieczne jest późniejsze przekazanie pacjenta pod opiekę psychiatryczną. Niestety są to coraz młodsze dzieci. Dawniej alkohol, czy inne używki kojarzyły się przede wszystkim ze szkołą średnią. Dzisiaj zdarzają się trzynastoletnie dzieci trafiające do szpitala z bardzo wysokim stężeniem alkoholu we krwi.
– Dlaczego tak młodzi ludzie sięgają po używki lub dokonują samookaleczeń?
– Nie można skupiać się wyłącznie na braku miejsc w szpitalach psychiatrycznych. Trzeba przede wszystkim zapytać, dlaczego dzieci zachowują się w taki sposób i gdzie znajduje się początek problemu. Świat wirtualny w ogromnym stopniu przejął życie dzieci. Rodzice także funkcjonują w sieci i czasami cieszą się, że dziecko jest spokojne i zajmuje się telefonem. Nie zawsze wiedzą jednak, jakie treści ono ogląda, z kim rozmawia i kto może nakłaniać je do niebezpiecznych zachowań. Każdy młody człowiek potrzebuje akceptacji. Dzieci często szukają jej w internecie, ale nie każdy, kogo tam spotykają, ma dobre intencje. Zdarza się, że są dobrze sytuowane, zdolne i pochodzą z pozornie prawidłowo funkcjonujących rodzin, a mimo to stają się emocjonalnymi sierotami. Pacjenci z problemami psychicznymi mogą stanowić około 10–15 procent dzieci trafiających do nas w ciągu roku. Profil pacjenta pediatrycznego wyraźnie się zmienił.
– Jednym z ważniejszych tematów w pediatrii są szczepienia. Jak zmieniły one obraz chorób dziecięcych?
– Kiedy zaczynałam pracę, kalendarz szczepień obowiązkowych był znacznie skromniejszy. Dzisiaj możemy chronić dzieci przed wieloma ciężkimi, inwazyjnymi chorobami. Kolejne szczepionki stopniowo wchodzą do obowiązkowego kalendarza, a część preparatów rodzice mogą dodatkowo wykupić. Nasz Program Szczepień Ochronnych jest obecnie zbliżony do programów funkcjonujących w innych rozwiniętych państwach. Niestety ruchy antyszczepionkowe robią swoje. Ludzie zapomnieli, jak wyglądały choroby, których obecnie prawie nie widujemy właśnie dzięki szczepieniom. Brak świadomości wynika między innymi z sukcesu samych szczepień. Zachorowalność spadła tak bardzo, że wiele osób uważa, iż pewnych chorób nigdy nie było lub nie stanowiły poważnego zagrożenia.
– Czy na oddziale widoczne są konkretne efekty wprowadzenia kolejnych szczepień?
– Bardzo dobrym przykładem są zakażenia rotawirusowe. Przez wiele lat w sezonie jesienno-zimowym oddziały pediatryczne były pełne dzieci z ostrymi biegunkami i wymiotami. Mali pacjenci szybko się odwadniali, mieli zaburzenia elektrolitowe i wymagali leczenia kroplówkami. W 2021 roku szczepienie przeciwko rotawirusom weszło do obowiązkowego Programu Szczepień Ochronnych. Po około dwóch latach liczba takich przypadków wyraźnie się zmniejszyła. Nadal trafiają do nas dzieci nieszczepione, które zakaziły się tym wirusem, jednak skala problemu jest zupełnie inna. Podobnie wygląda sytuacja z najcięższymi zakażeniami bakteryjnymi. Dzięki szczepieniom zdecydowanie zmniejszyła się liczba chorób wywoływanych przez bakterie inwazyjne, które mogą prowadzić do sepsy i bardzo poważnych powikłań.
– Jakie infekcje dominują obecnie?
– W ostatnich latach dominują przede wszystkim infekcje wirusowe. Szczególnie niebezpieczny dla najmłodszych dzieci jest wirus RSV, który w sezonie jesienno-zimowym może powodować niewydolność oddechową. Występują również inne wirusy, między innymi grypy, paragrypy, czy też metapneumowirusy. Dysponujemy dobrą diagnostyką laboratoryjną, w tym badaniami molekularnymi, dzięki którym możemy ustalić przyczynę infekcji. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ wiemy, z jaką chorobą mamy do czynienia i możemy uniknąć niepotrzebnej antybiotykoterapii. To jedno z większych osiągnięć ostatnich lat.
– Czy napływ dzieci z Ukrainy wpłynął na sytuację epidemiologiczną?
– W 2022 roku mieliśmy jeden rozpoznany przypadek odry. W kolejnych latach społeczność ukraińska bardzo dobrze włączyła się jednak w nasz system ochrony zdrowia. Dzieci korzystają z poradni i są szczepione. Te, które urodziły się już w Polsce, są obejmowane naszym Programem Szczepień Ochronnych. Uważam, że większym zagrożeniem niż przyjazd innych społeczności są grupy antyszczepionkowe. Obecnie nie obserwujemy jeszcze epidemii wynikających ze spadku liczby szczepień, ale jeżeli odsetek osób nieszczepionych będzie wzrastał, może dojść do zachwiania odporności populacyjnej. Aby ochrona grupowa była skuteczna, odpowiednio wysoki procent społeczeństwa musi być zaszczepiony. Spadek poniżej bezpiecznego poziomu może doprowadzić do powrotu chorób, które przez lata nie stanowiły zagrożenia albo praktycznie nie występowały.
– Czy na oddział trafiają dzieci z niepożądanymi odczynami poszczepiennymi?
– Zdarzają się takie przypadki, ale najczęściej są to łagodne niepożądane odczyny poszczepienne. Dziecko może dłużej gorączkować albo może wystąpić reakcja miejscowa. Trzeba pamiętać, że szczepionka jest preparatem biologicznym i musi wywołać określoną odpowiedź organizmu. Każde dziecko przed szczepieniem jest badane, ale może się zdarzyć, że w momencie kwalifikacji nie ma jeszcze objawów infekcji, choć choroba już się rozwija. Dzieci trafiają do nas, abyśmy zweryfikowali ich stan. Pobyt w szpitalu, gdzie opieka jest dostępna przez całą dobę, daje rodzicom poczucie bezpieczeństwa. Na przestrzeni lat nie obserwowaliśmy jednak ciężkich odczynów na większą skalę, a szczepionki są stale udoskonalane.
– Czy po wystąpieniu odczynu można kontynuować szczepienia?
– Wszystko zależy od rodzaju reakcji i indywidualnej sytuacji dziecka. Nie oznacza to automatycznie, że cały kalendarz szczepień trzeba przerwać. Dalsze postępowanie jest ustalane przez odpowiednich specjalistów. Jeżeli zachodzi taka potrzeba, przygotowuje się indywidualny program szczepień. W medycynie zawsze analizujemy bilans korzyści i potencjalnego ryzyka, zastanawiając się, co będzie najlepsze dla konkretnego dziecka.
– Jak wygląda współpraca personelu z małymi pacjentami?
– Aby pediatra miał satysfakcję z pracy, musi przede wszystkim lubić dzieci. Podobnie jest w zawodzie nauczyciela. Jeżeli ktoś nie lubi dzieci, nie powinien wybierać takiej specjalizacji. Dziecko jest dzieckiem. Nie można mieć do niego pretensji o płacz, lęk, czy też określone zachowanie. Jeżeli naprawdę lubi się dzieci, łatwiej zrozumieć ich reakcje i odpowiednio na nie odpowiadać. Bardzo ważną zmianą było umożliwienie rodzicom stałego pobytu z dziećmi w szpitalu. Kiedyś oddziały pediatryczne były zamknięte, a mali pacjenci przebywali na nich sami. Dzisiaj wydaje się naturalne, że rodzic może być przy chorym dziecku, ale wprowadzenie takiego rozwiązania było ogromnym osiągnięciem.
– Obecność rodzica ułatwia leczenie?
– Zdecydowanie. W pierwszych dniach choroby dziecko jest często bardzo osłabione i najbardziej potrzebuje mamy, taty albo innego bliskiego opiekuna. Troskliwy rodzic nie tylko opiekuje się dzieckiem, ale także współpracuje z personelem. Współpraca musi jednak działać w obie strony. Rodzice ciężko chorych dzieci są często równie wystraszeni jak ich podopieczni. Musimy więc rzetelnie przekazywać informacje, wyjaśniać podejmowane działania i wspierać całą rodzinę. Kiedy stan dziecka się poprawia i zaczyna ono biegać lub rozrabiać na oddziale, bardzo się z tego cieszę. To oznaka powrotu do zdrowia.
– Czy trudniej jest czasem rozmawiać z rodzicami niż z dziećmi?
– Dla każdego rodzica jego dziecko jest najważniejsze. Tymczasem na oddziale przebywają pacjenci w różnym stanie. Niektórzy wymagają szczególnie uważnej obserwacji i znacznie większego zaangażowania personelu. Musimy tak prowadzić rozmowę, aby żaden rodzic nie poczuł, że jego dziecko jest nieważne albo pomijane. Umiejętność komunikacji ma w pediatrii ogromne znaczenie.
– Co najbardziej zapadło pani w pamięć podczas czterdziestu lat pracy?
– Najbardziej pamięta się przypadki trudne. Kiedy wszystko przebiega zgodnie z planem, a dziecko zdrowieje, przyjmujemy to z radością, ale traktujemy jako naturalny efekt leczenia. Jeśli sytuacja jest skomplikowana, później niejednokrotnie rozważamy, czy można było zrobić coś inaczej. Każdy organizm reaguje jednak indywidualnie, także na podawane leki. Nie wyobrażam sobie pracy z inną grupą wiekową. Dzieci są szczere. Doświadczony pediatra potrafi wiele wyczytać z ich zachowania, wyglądu, a nawet rodzaju płaczu. Można zauważyć, czy dziecko cierpi, boi się, jest głodne, czy też po prostu domaga się uwagi. Potrzebne są praktyka i bardzo uważna obserwacja.
– Jak zmieniły się warunki pobytu dzieci w szpitalu?
– Przede wszystkim rodzice mogą być dzisiaj z dziećmi przez całą dobę. Zmieniły się również same sale. Dawniej standardem były pomieszczenia pięcio- czy siedmioosobowe. Obecnie staramy się zapewniać dzieciom i opiekunom bardziej kameralne warunki. Dziecko nie przebywa na oddziale samo. Jeżeli mamy dziesięcioro pacjentów, realnie na oddziale może znajdować się dwadzieścia osób, ponieważ przy każdym dziecku jest opiekun. Wszystkie te osoby korzystają z łazienek, kuchni i pozostałej infrastruktury. Dzieci potrzebują również wielu rzeczy: pieluch, środków pielęgnacyjnych, butelek, czy mieszanek. Każdy pacjent ma inne potrzeby, dlatego konieczne jest indywidualne podejście. Staramy się także, aby pobyt był bardziej domowy. Nie wymagamy już szpitalnych piżam. Zachęcamy, aby dzieci przebierały się w wygodne dresy czy koszulki.
– Czy rodzicom trzeba bardzo dokładnie tłumaczyć sposób podawania leków?
– Zawsze wszystko szczegółowo wyjaśniamy. Nie wystarczy powiedzieć, że dziecko ma przyjmować lek kilka razy dziennie. W pediatrii dawki leków zawsze przelicza się na kilogram masy ciała, dlatego każde zalecenie musi być precyzyjne. Lekarze rozpisują dawkowanie leku na kartce i tłumaczą rodzicom jak przygotować oraz podawać preparat. Zdarzają się sytuacje, w których rodzic niewłaściwie przygotował zawiesinę antybiotyku, ponieważ nie wiedział, że przegotowaną wodę należy dolać bezpośrednio do butelki z proszkiem i dokładnie ją wstrząsnąć. Możliwość zadawania pytań jest bardzo ważna. Cierpliwość to jedna z najważniejszych cech w naszej specjalizacji. Kto nie jest cierpliwy z natury, musi się cierpliwości nauczyć.
– O czym marzy pani jako kierownik oddziału?
– Marzę o zmianie lokalizacji naszego Oddziału Klinicznego Pediatrii i o tym, aby dzieci oraz ich rodzice mieli jeszcze lepsze warunki. Obecnie oddział jest rozmieszczony na kilku poziomach, co nie jest rozwiązaniem idealnym. Chciałabym, abyśmy znaleźli się w nowocześniejszym miejscu, dostosowanym do potrzeb małych pacjentów i ich opiekunów. W XXI wieku możliwość komfortowego przebywania rodzica przy dziecku powinna być standardem.
– Na zakończenie, czy prawdziwe jest powiedzenie, że dziecko „wychoruje się” w dzieciństwie i dzięki temu będzie później zdrowsze?
– Może tak być, jeżeli dziecko ma sprawnie funkcjonujący układ immunologiczny. Nie każde dziecko ma jednak takie szczęście. Kiedy dziecko się rodzi, nie wiemy jeszcze, jak jego organizm będzie reagował na poszczególne patogeny. Na tym opiera się idea szczepień ochronnych – chronimy nie tylko dzieci zdrowe i silne, lecz przede wszystkim te najsłabsze. Ktoś może powiedzieć, że nie zaszczepił swojego dziecka, a ono nie zachorowało poważnie i szczęśliwie osiągnęło dorosłość. To jednak oznacza, że miało szczęście. Nie wiemy z góry, które dziecko przejdzie zakażenie łagodnie, a które będzie ciężko chorowało. Dlatego zachęcamy rodziców do szczepień.
» Małymi pacjentami opiekują się m.in. (od lewej) Dorota Jasiulek, Beata Świątczak i pielęgniarka koordynująca Barbara Mordarska. Razem 13 pielęgniarek, lekarze 4 specjalistów i 4 rezydentów i 2 osoby spoza zespołu dyżurującego.
Pytał: Leszek Stański
